活学活用柳叶刀

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      医院组织内部职工体检，经手的一份血常规检验报告引起了我的注意。此标本是一名护士的，其白细胞为12.9×109/L，红细胞7.89×1012/L，血红蛋白161g/L，血小板516×109/L，红细胞压积52.8%，平均红细胞体积67fl。小红细胞，不贫血，红系、粒系、巨核系生成过度，到底是真性红细胞增多症、原发性血小板增多症，还是骨髓纤维化呢？

　　我不放心，又重新复检了一遍，结果还这样。我给该护士打了电话。她说自己以前也这样，已经持续两年了，曾在某三甲医院做过骨穿，医生建议其观察，也没说需要治疗。随后我见到此护士，她抱怨说脾大，我叫她伸手给我看看，我发现她的手指肚是暗红色的，但面部并没有典型的真性红细胞增多症充血样。她说只有太阳晒过后面部才会变红。听她说完，我联想到丁香园临床检验版Hzdlj版主曾经介绍过的，2009年8月份The Lancet（柳叶刀）刊登的一个病例：

　　一位医生接诊了一位心肌梗死的病人，实验室指标与心电图均支持急性心肌梗死的诊断，造影也发现冠状动脉有血栓存在。经过溶栓、抗凝治疗后，病人症状缓解。这样一个病例诊断明确、治疗有效、病人好转，本可以收工了。但是作者却发现病人血常规检验存在问题：小红细胞，但不贫血。镜检发现红细胞形态异常，因此怀疑病人有骨髓增生性疾病。进一步进行分子生物检查，发现病人JAK2基因有突变（V617F）。加上病人之前曾有间歇性胸痛，因此作者推测，AMI可能是骨髓增生性疾病的并发症（有文献支持）。治疗AMI仅仅是治标，治疗血液系统疾病才是治本。于是作者对病人实施了化疗，之后病人再也没有发生胸痛。

　　这两个病例非常相似。我建议她进行JAK2基因突变（V617F）检测，并告知其危害性：如此高的红细胞和血小板，血小板容易聚集，血栓容易形成，可能患栓塞性疾病，比如心肌梗死，不及时治疗也可能转为白血病或骨髓纤维化。后来该护士去了天津医科大学总医院，JAK2基因突变（V617F）检测结果为阳性，证实了我的推断。目前按骨髓增生性疾病治疗，注射干扰素，病情稳定。

　　假如自己平时不注重学习，不注意知识的积累，碰到这个病例还真是束手无策。检验人员总是抱怨自己地位低下，习惯躲在实验室中把检验结果做精做准，其实我们在与临床主动沟通方面做得还很不到位。只有靠近临床，我们才能用自己的知识为患者解除痛苦，为临床提供帮助。

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负责的医生，这样才能看出能力